Wenn Sterben rettet

Sollte Organspende zur Selbstverständlichkeit werden? Und nur wer aktiv widerspricht, davon ausgenommen sein? Diese Frage beschäftigt Deutschland, seit Gesundheitsminister Jens Spahn angekündigt hat, die bestehenden Gesetze ändern zu wollen. Aber eine einfache Antwort lässt sich auf diese Frage kaum geben. Es geht um Ethik und Glauben, um Vertrauen und Skepsis.

Die HAZ lässt diejenigen erzählen, die von den Thema direkt betroffen sind. In sieben Folgen erzählen Organspender, -empfänger, Angehörige, eine Patientin auf der Warteliste und ein Arzt ihre ganz persönliche Geschichte von der Organspende. (Foto: iStock.com/aydinmutlu)

Der Weg vom Spender zum Empfänger

 

Der Empfänger: Leben mit einer neuen Lunge

Foto: Chris Gossmann

So richtig gesund war Philipp P. in seinem ganzen Leben nicht. Daran wird auch die neue Lunge nichts ändern. Und doch hat ihm das Spenderorgan etwas zurückgebracht, das er fast verloren hatte: die Selbstverständlichkeit  zu atmen. 

Ob ich eigentlich gelistet bin, das hat mich ein Arzt so eher beiläufig gefragt. Und mich damit kalt erwischt. Natürlich war mir klar, dass eine Organtransplantation irgendwann einmal die letzte Chance für mich sein würde. Aber eben mit Betonung auf „irgendwann“. Ich hatte das Thema immer von mir weggeschoben. Dass ich ein paarmal im Jahr für einige Wochen ins Krankenhaus musste, war schon so, seit ich 15 Jahre alt war. Zwei-, dreimal im Jahr für einen Monat im Krankenhaus, dazwischen gab es aber auch wieder Phasen, in denen es mir relativ gut ging.

Mukoviszidose ist eine tückische Stoffwechselstörung. Bei mir hat sie sich schon im ersten Lebensjahr  bemerkbar gemacht. Damals, 1980, war die Krankheit noch nicht gut erforscht, die Lebenserwartung gering. Die Ärztin, die die Diagnose stellte, sagte meinen Eltern, sie könnten froh sein, wenn ich das Kindergartenalter erreichen würde.

Ein Merkmal der Krankheit ist, dass sich in der Lunge ein zähflüssiger Schleim ablagert, der einen perfekten Nährboden für Bakterien bietet. Meine Mutter, die Sportlehrerin ist, hat sich ganz früh schon gegen die Empfehlung der Ärzte gestellt und mich viel Sport machen lassen. Das war im Nachhinein eine gute Entscheidung, denn durch Bewegung löst sich der Schleim besser und man stärkt den Körper insgesamt. Aber damals ging die Empfehlung noch eher in die Richtung, ein ohnehin geschwächtes Kind nicht noch zusätzlicher Belastung auszusetzen. Ich habe Badminton und Tennis gespielt, bin Kanu gefahren, alles Mögliche. Mit 16 habe ich meine Leidenschaft fürs Tanzen entdeckt und habe mehrere Jahre in einer Hip-Hop-Formation getanzt. Fun Fact am Rande: Wenn man mit einer Braunüle im Arm in den Handstand springt, geht die kaputt. Musste ich damals lernen.

Mukoviszidose ist unheilbar. Ich habe ständig Medikamente bekommen, musste täglich inhalieren und physiotherapeutische Übungen machen, um den Schleim zu lösen. Trotzdem wurde meine Lunge im Laufe der Jahre immer schwächer. Ich lag immer häufiger mit schweren Lungenentzündungen im Krankenhaus und erholte mich auch zwischen den Krankenhausaufenthalten nicht mehr komplett. Als ich Anfang 20 war, musste ich das Tanzen aufgeben. Konditionell ging es immer weiter bergab.

Raus nur noch mit Sauerstoffflasche

Auch im Beruf bin ich oft über lange Phasen ausgefallen. Im Jahr 2015 schließlich habe ich überhaupt nicht mehr gearbeitet. Zu der Zeit war ich nicht mehr ein- oder zweimal im Jahr im Krankenhaus, sondern sieben oder acht Mal. Insgesamt mehr als die Hälfte des Jahres. Es klingt vielleicht komisch, aber dadurch, dass ich lange Krankenhausaufenthalte ja quasi gewohnt war, ist mir gar nicht der Gedanke gekommen, dass es nun wirklich so schlecht um mich steht, dass ich mir um das Thema Organtransplantation Gedanken machen müsste. Bis dann dieser Arzt kam mit seiner lapidaren Frage. Wenige Monate später kam die nächste Verschlechterung: Ich musste ständig mit zusätzlichem Sauerstoff versorgt werden. Zuhause hatte ich einen Tank stehen, der reichte für einen Monat. Ich war mit einem 15 Meter langen Schlauch ständig damit verbunden, Tag und Nacht. Die Tochter meiner Frau, damals acht Jahre halt, fand das lustig. Sie musste nur dem Schlauch folgen, dann wusste sie immer, wo ich bin. Man muss sowas auch ein bisschen mit Humor nehmen.

Wenn ich aus dem Haus gehen wollte, habe ich mir Sauerstoff in eine Flasche abgefüllt. Das reichte etwa für drei Stunden. Viele gehen mit so einem Schlauch in der Nase gar nicht mehr aus dem Haus, sie schämen sich, aber irgendwie muss man doch weiterleben.

Ich habe mich im Dezember 2015 erstmals in der Transplantationsambulanz vorgestellt. Wenn man als Organ-Empfänger registriert werden will, muss man einerseits so krank sein, dass man überhaupt eine Chance hat, auf die Liste zu kommen, andererseits aber noch gesund genug, um den Eingriff überhaupt überstehen zu können. Da muss man den richtigen Zeitpunkt abpassen. Bei mir spielte auch der Gedanke eine Rolle: Je später die Lunge ausgetauscht wird, desto länger hält, wenn es gut läuft, die neue. Denn es ist ja nicht so, dass man ein Organ transplantiert kriegt und danach ist alles gut. Die Grunderkrankung bleibt und schwächt weiterhin auch andere Organe. Man muss mit Abstoßungsreaktionen rechnen und die vielen Medikamente, die man zum Unterdrücken der Immunabwehr nimmt, zerstören auf Dauer die Nieren.

Medizinisch spricht man bei Organtransplantierten von Überlebensraten nach soundsoviel Jahren. Fünf Jahre nach der OP leben etwa die Hälfte aller Lungentransplantierten noch, zehn Jahre danach noch ein Drittel. Aber das ist nur Statistik, davon lasse ich mich nicht verrückt machen. Ich kenne jemanden, der lebt seit 18 Jahren mit einer transplantierten Lunge –  das ist jetzt erstmal mein Ziel. Das schaffe ich auch!

„Auf dem Tisch stirbt uns keiner – aber danach kann alles passieren.“

Ich wurde im Juli 2016 gelistet und Ende September schon operiert. Ich muss wohl gleich ziemlich weit oben auf der Warteliste gelandet sein. Oder ich hatte einfach Glück. Ich habe Blutgruppe A positiv –  die häufigste. Und die Körpermaße spielen auch eine Rolle. Wenn man klein und schmal ist, passt nicht jedes Organ, dagegen ist eine etwas kleinere Lunge in einem breiten Brustkorb kein Problem. 

Sobald ich auf der Liste stand, musste ich mein Handy immer griffbereit haben. Und ich musste die Medizinische Hochschule Hannover informieren, wenn ich zum Beispiel über Nacht Freunde in einer anderen Stadt besuchen wollte. Die müssen ja wissen, von wo sie mich abholen müssen, wenn ein Organ zur Verfügung steht. Am Ende war es dann während einer Reha in Sankt-Peter-Ording, dass  der Anruf kam. Eine halbe Stunde später stand der Rettungswagen vor der Tür, um mich nach Hannover zu bringen. Ich hab mich in dem Moment noch geärgert, dass ich mein Auto nun an der Nordsee stehen lassen musste. Komisch, was für unwichtige Sachen einem da durch den Kopf gehen. Morgens um 9 Uhr kam der Anruf, von da an durfte ich nichts mehr essen. In Hannover wurde ich gleich auf die OP vorbereitet, und hab dann im OP-Hemdchen gewartet. Zusammen mit meiner Frau. Gefühlsmäßig war das so eine Mischung aus Hoffnung, dass nun alles besser wird und Angst, vor dem, was kommen würde. Im Vorgespräch hat der Arzt zu mir gesagt: „Auf dem Tisch stirbt uns keiner – aber danach kann alles passieren.“ So sind sie, die Chirurgen, immer geraderaus. Meine größte Sorge war es gar nicht so sehr zu sterben, sondern aufzuwachen mit einem Schlauch im Hals und festzustellen: Da hat was nicht hingehauen und nun muss ich womöglich dauerhaft beatmet werden.

Das Warten, die Hoffnung

Ich kann gar nicht mehr sagen, worüber wir an diesem Tag alles geredet haben, meine Frau und ich. Zwischendurch sind auch Tränen geflossen, das weiß ich noch. Ansonsten hab ich vieles verdrängt. An den Organspender habe ich in diesen Momenten gar nicht gedacht, das kam erst viel später. Ich war einfach viel zu sehr mit mir selbst beschäftigt. 

Es war dann gegen 19 Uhr, dass der Arzt reinkam und gesagt hat: Ist doch nichts. Die Spenderlunge kam nicht für mich infrage. Warum, das habe ich nicht erfahren. Vielleicht hatten die Ärzte Krebszellen entdeckt, vielleicht war die Lunge beschädigt worden, ich weiß es nicht. Ich konnte in diesem Moment gar nichts denken außer: Endlich essen! Ich hatte so einen Hunger.

Aber in Wahrheit war ich natürlich völlig fertig. Und meine Frau auch. Den ganzen Tag in der Klinik, das Warten, die Hoffnung – und dann einfach so, puff, doch nichts.

Ich hatte einfach keine Kraft mehr

Am nächsten Tag lagen wir dann spätabends zuhause auf dem Sofa, völlig erschöpft, wollten gerade schlafen gehen, da klingelte wieder das Telefon: „Wir haben eine Lunge für Sie!“ Ganz ehrlich – ich war kurz davor zu sagen: Bitte geben Sie sie wem anders. Ich hatte einfach keine Kraft mehr. Aber natürlich sind wir dann trotzdem los, die Johanniter haben meine Frau und mich abgeholt. Meine Tasche war  noch gepackt. Wieder das gleiche Prozedere: Fertig machen für die OP und dann warten, warten, warten. Diesmal natürlich mit dem Gedanken im Kopf: Was, wenn es wieder nichts ist? Doch diesmal lief alles glatt. Morgens um 6  war der OP-Termin. Fünf bis sechs Stunden hat das gedauert. Meine Frau ist die ganze Zeit im Flur auf- und ab gelaufen. Ich bin aufgewacht und habe sofort registriert: kein Beatmungsschlauch! Es hatte alles geklappt.

Dankbarkeit

Als ich nach der Transplantation in der Reha war, habe ich an den Spender gedacht. Dass er sterben musste, damit ich leben kann – solche Gedanken habe ich nicht. Da sehe ich keinen kausalen Zusammenhang. Es gibt die Möglichkeit, den Hinterbliebenden anonym zu danken. Ich habe das überlegt, mich aber dagegen entschieden. Ich weiß ja nicht, wie die Situation war und was ich da womöglich wieder für Wunden aufreiße.  Trotzdem bin ich dem Verstorbenen oder seinen Verwandten, die sich für die Freigabe der Organe entschieden haben, sehr dankbar dafür.

Was ich an der aktuellen politischen Diskussion um Organspenden gut finde ist, dass sich einfach mehr Menschen mit dem Thema befassen. Ob man sich dann dafür oder dagegen entscheidet, das muss jedem selbst überlassen bleiben, aber überhaupt eine Entscheidung zu treffen, finde ich wichtig. Ich habe selbst auch einen Spenderausweis, auch wenn von mir wahrscheinlich keiner mehr was brauchen kann mit der ganzen Vorgeschichte. Aber das sollen dann die Ärzte entscheiden.

Zwei gute Jahre, die mir keiner nehmen kann

Es war nicht so, dass ich mit der neuen Lunge sofort wieder durchatmen konnte. Am Anfang überwogen die Schmerzen von der OP und die sogenannte Atemhilfsmuskulatur musste erst wieder aufgebaut werden. Ich hatte davor ja jahrelang nur noch flach geatmet, oft mit gekrümmten Oberkörper gesessen, um besser abhusten zu können, da fällt im Laufe der Zeit der ganze Oberkörper in sich zusammen. Das dauert Monate, das wieder aufzubauen. Aber eine Verbesserung habe ich schon sehr früh gespürt. Und jetzt, zwei Jahre nach der OP geht es mir so gut wie lange nicht. Das wird vielleicht nicht für immer so bleiben, aber ich sehe es so: Selbst wenn es mir ab morgen plötzlich wieder schlechter geht, habe ich jetzt schon zwei gute Jahre gehabt, die ich anders nicht mehr erlebt hätte. Und die kann mir keiner mehr nehmen.

Lungen wurden im Jahr 2017 in Deutschland transplantiert. Lungen werden sowohl einseitig als auch doppelseitig sowie mit einem Herzen kombiniert übertragen. Quelle: DSO

Prozent der lungentransplantierten Patienten überleben das erste Jahr nach der Transplantation. Nach fünf Jahren sind es statistisch gesehen noch 50 Prozent. Bei etwa der Hälfte der Patienten kommt es innerhalb des Fünfjahres-Zeitraum zum sogenannten chronischen Transplantatversagen – einer entzündlichen Reaktion, die das Lungengewebe vernarben lässt und eine erneute Transplantation erforderlich macht. Quelle: lungeninformationsdienst.de

Der Arzt: Heikle Momente mit Hinterbliebenen

 

Foto: Chris Gossmann

Professor Georg von Knobelsdorff ist der Transplantations-beauftragte am Bernward-Krankenhaus. Seine Aufgabe ist es, unter den Patienten potenzielle Organspender ausfindig zu machen und das Gespräch mit den Angehörigen zu suchen. Auch für einen gestandenen Arzt keine leichte Aufgabe.

Mit Angehörigen über eine mögliche Organspende zu sprechen, ist eine extrem sensible Angelegenheit. Die Familie hat gerade erst erfahren, dass der Vater, die Ehefrau, der Bruder oder schlimmstenfalls ein Kind einen so schweren Hirnschaden erlitten hat, dass keine Rettung mehr möglich ist. Sie können das vielleicht noch gar nicht richtig begreifen. Und dann komme ich als Arzt mit so einem Thema. Das bereitet mir bei aller Berufserfahrung noch immer jedes Mal Bauchschmerzen.

Schon den richtigen Zeitpunkt zu finden, ist schwierig. Potenzielle Spender sterben ja in der Regel unerwartet und innerhalb kürzester Zeit. Früher hieß die Devise, immer erst nach Eintritt des Hirntods mit den Verwandten zu sprechen. Das hat den Hintergrund, dass viele Angst haben, wenn sie erstmal einer Organentnahme zustimmen, würden wir nicht mehr alles medizinisch Mögliche für den Patienten tun. Dabei ist es sogar so, dass statistisch gesehen die lebenserhaltenden Maßnahmen bei Organspendern länger fortgeführt werden, weil die vorbereitenden Untersuchungen einige Zeit dauern. Heute führen wir die Gespräche eher wieder früher. Aber so oder so muss man das natürlich sehr behutsam angehen.

Wirklich Entscheidung der Familie

Gut ist es, wenn die Situation so ist, dass ich über ein paar Tage Gelegenheit habe, die Angehörigen ein bisschen kennenzulernen. Manche sprechen dann schon von sich aus die Möglichkeit einer Organspende an. Das macht es für mich viel leichter, einen Zugang zu finden. Aber auch, wenn die Familie sehr leidet, komme ich um das Thema nicht rum. Unser Krankenhaus meldet der Deutschen Stiftung Organtransplantation jährlich, wie viele potenzielle Spender es gab. Anhand von statistischen Daten erfolgt eine Kontrolle, ob alle Patienten, bei denen der Hirntod hätte eintreten können, auch daraufhin betrachtet wurden.

Ich gehe aber nie in das Gespräch mit dem Ziel „das muss jetzt klappen“. Es ist wirklich die Entscheidung der Familie. Ich verstehe es auch absolut, wenn jemand Bedenken hat oder das nicht möchte. Meist läuft es bei uns so, dass der behandelnde Arzt die Angehörigen bereits darauf vorbereitet hat, dass der Patient sterben wird. Es gibt Kollegen, die das Thema Organspende dann selbst ansprechen, aber nicht jeder kann oder möchte das. Dann komme ich ins Spiel oder wir reden zu zweit mit den Angehörigen.

Ich fange immer so an, dass ich nochmal erkläre, wie der Zustand des Patienten ist. Dass alle Untersuchungen abgeschlossen sind und wir aus medizinischer Sicht wirklich ganz sicher sind, dass keine Hoffnung mehr besteht. Dann frage ich, ob die Angehörigen sich über das Thema Organspende schonmal grundsätzlich Gedanken gemacht haben. Ob sie wissen, wie der Sterbende dazu steht – und ob er vielleicht sogar einen Spenderausweis hat. Das kommt aber bis jetzt in höchstens zehn Prozent der Fälle vor.

Folgen des Organspendeskandals

Seit dem Organspendeskandal 2012 spüre ich schon eine deutlich stärkere Zurückhaltung. Leider zu Recht. Ich kenne einige der damals beteiligten Ärzte persönlich. Und ich muss auch sagen: Gerade in den Anfängen der Transplantationsmedizin ist viel Porzellan zerschlagen worden. Da haben sich manche als regelrechte Heilsbringer aufgeführt und sind dabei völlig unsensibel aufgetreten. Das ist zum Glück inzwischen anders geworden. In der Hinsicht hat der Skandal auch viel Positives bewirkt.

Die besten Gespräche sind die, in denen es gelingt, die Emotionen einzufangen und das Thema möglichst sachlich zu besprechen. Dass jemand sich komplett verweigert oder sofort nein sagt, kommt selten vor. Aber die meisten haben erstmal viele Fragen. Darauf gehe ich dann ganz nüchtern ein. Wenn danach das Ergebnis steht, dass sich die Angehörigen gegen die Entnahme entscheiden, ist das auch in Ordnung. Etwa zwei Drittel stimmen aber am Ende zu.

Schwierig, wenn es um Kinder geht

Am schwierigsten ist es für mich, wenn es um Kinder geht. Andererseits muss ich auch immer die andere Seite im Blick haben: Kinder, die auf ein Spenderorgan angewiesen sind. Das Organ muss ja von der Größe her passen, also geht nunmal oft nur eins, das ebenfalls von einem Kind stammt. Und gerade bei Kindern sind auch die Chancen, dass das Organ gut angenommen wird, nochmal viel höher als bei Erwachsenen.

Die Empfängerseite im Blick zu haben, das ändert bei vielen die Sicht auf das Thema Organtransplantation. Schließlich kann letztlich jeder selbst in die Situation kommen, ein Spenderorgan zu brauchen. Auch unter Ärzten gibt es aber welche, die das eher von sich wegschieben. Ich selbst habe acht Jahre lang im Universitätsklinikum in Eppendorf gearbeitet, dort werden Organe entnommen, aber eben auch eingesetzt. Herz, Leber, Niere, Bauchspeicheldrüse – wenn man dann unmittelbar miterlebt, wie es den Menschen, die diese Organe erhalten, hinterher besser geht, wie ihre Lebensqualität steigt, das macht schon was mit einem.

Potenzielle Spender sind übrigens eher selten Unfallopfer. Die meisten sterben an neurologischen Erkrankungen wie Schlaganfällen und Hirnblutungen. Dann ist das Gehirn schwerst geschädigt, die anderen Organe sind aber noch weitgehend intakt. Das ist bei Unfällen eher selten.

In Eppendorf ist einmal ein Anästhesiepfleger, mit dem ich viel zusammengearbeitet hatte, an einer Hirnblutung gestorben und lag dann plötzlich selbst auf unserem Tisch. Das war eins der schlimmsten Erlebnisse in meinem Berufsleben. Keiner wollte den Eingriff vornehmen. Bei jemandem, den man kennt, ist das wirklich extrem. Aber immerhin kannten wir seine Einstellung zum Thema Organspende und wussten, dass das für ihn in Ordnung war. Wir hatten ja oft genug darüber geredet.

Das Thema „Widerspruchslösung“

Beim Stichwort Widerspruchslösung schlagen gewissermaßen zwei Herzen in meiner Brust. Als Arzt würde ich es natürlich begrüßen, wenn sich jeder Mensch klar zum Thema Organspende positionieren müsste. Auch für die Angehörigen wäre es sicherlich eine Hilfe, zu wissen, woran sie sind. Aber moralisch gesehen halte ich das in Deutschland nicht für konsensfähig.

Ich selbst habe einen Organspendeausweis. Ohne Einschränkungen. Ich möchte hinterher sowieso verbrannt werden, ich bin da eher pragmatisch. Meine Frau sieht das ein bisschen anders. Das akzeptiere ich auch. Es ist eben eine sehr individuelle Entscheidung.

Vor dem Gespräch mit den Angehörigen verspüre ich immer eine große innere Unruhe. Hinterher bin ich meistens erleichtert. Denn egal, wie die Entscheidung ausgefallen ist, ich kann sicher sein, dass sie ganz bewusst getroffen wurde.

Man hört ja manchmal, dass es Hinterbliebene sogar beruhigt, zu wissen, dass zum Beispiel das Herz eines Verstorbenen nun in jemand anderem weiterschlägt. Mir hat das aber so noch keiner gesagt. Allerdings erlebe ich die Menschen ja auch nur in der akuten Situation direkt vor und nach dem Todesfall und weiß nicht, wie sie mit etwas zeitlichem Abstand darüber denken. Ob es welche gibt, die ihre Entscheidung später bereuen? Ich hoffe nicht.

Zur Person: Prof. Georg von Knobelsdorff

Jedes größere Krankenhaus muss einen Transplantationsbeauftragten benennen, dessen Aufgabe es unter anderem ist, unter den Patienten diejenigen ausfindig zu machen, die als Organspender in Frage kommen. Im Bernward-Krankenhaus ist das der Ärztliche Direktor Professor Georg von Knobelsdorff, dem ein Unfallmediziner und eine Kinderärztin jeweils aus ihren Abteilungen zuarbeiten. Von Knobelsdorff selbst ist Chefarzt der Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie sowie Leitender Notarzt und ärztlicher Leiter für den Rettungsdienst.

Der 60-Jährige hat in Hamburg Medizin studiert und 1985 am Universitäts-Krankenhaus Eppendorf im Fach Molekularbiologie promoviert. Seine Habilitation erlangte er später im Fach Anästhesiologie. 1988 wurde er leitender Notarzt der Hansestadt Hamburg, 1993 Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie in Eppendorf. Im Jahr 2000 wechselte er nach Hildesheim. Von Knobelsdorff ist verheiratet und hat drei erwachsene Kinder sowie zwei Enkel.

Patienten sind im Jahr 2017 im Bernward-Krankenhaus gestorben.

von ihnen wären prinzipiell für eine Organspende in Frage gekommen.

Organentnahmen sind im vergangenen Jahr tatsächlich zustande gekommen. Die Ursachen dafür sind vielfältig. Neben Ablehnung der Angehörigen kann es auch sein, dass die Organe aus medizinischer Sicht bei genauerer Prüfung doch nicht geeignet waren, nicht rechtzeitig beatmet wurde oder gar keine Angehörigen ausfindig gemacht werden konnten, wie im Fall eines verstorbenen Flüchtlings. In anderen Jahren werden im BK meist ein bis drei Verstorbenen Organe entnommen.

In einem Livestream bei Facebook hat Professor Georg von Knobelsdorff  Fragen der Leser beantwortet:

Die Mutter: Organspende war ein Fehler

 

 

Foto: Chris Gossmann

Es geht nicht darum, dass sie den Unfalltod ihres Kindes nicht verarbeiten kann, sagt Renate Greinert. Was sie bis heute nicht mehr loslässt, ist die Erfahrung, die Organe ihres Sohnes zur Transplantation freigegeben zu haben, ohne zu wissen, was das bedeutet.

Mein Sohn Christian verunglückte im Alter von 15 Jahren auf dem Schulweg. Sein Herzschlag setzte aus, der Notarzt belebte ihn wieder mit Elektroschocks. Ein Rettungshubschrauber flog ihn in die Medizinische Hochschule Hannover.

Die Mediziner ließen keinen Zweifel daran, dass wenig Hoffnung auf Rettung bestand. Ich habe trotzdem auf ein Wunder gehofft. Christian hatte keine starken äußerlichen Wunden erlitten, er schien tief zu schlafen. Er wurde beatmet, um sein Bett standen Monitore und zeichneten Kurven auf, an seinem Bett hing ein Urinbeutel, der sich immer schneller füllte, bis er durch einen Eimer ersetzt wurde. Eine Schwester wechselte Infusionen, ab und zu wurde ihm Blut abgenommen. Sein Oberkörper war nackt, bei seinem Anblick fror ich ganz elendig. Vorsichtig habe ich seinen Arm berührt. Christian war warm.

Das war ein Trugschluss

Wie kann man einem toten Menschen lebende Organe entnehmen? Dieser Widerspruch besteht für mich bis heute. Damals habe ich überhaupt nicht begriffen, was da passiert ist. Das war etwas, das meine Vorstellungskraft völlig überschritten hat. Ich dachte, alle ärztlichen Bemühungen gelten meinem Kind. Aber das war ein Trugschluss. Man versuchte Christians Leben zu erhalten, um mit seinen Organen andere Menschenleben zu retten. Man hinderte ihn am Sterben, da nur die Übertragung von lebenden Organen den erhofften Erfolg für andere bringt. Die vielen Infusionen, die man ihm anfangs geben musste, damit er nicht während des Transportes schon verstarb, mussten wieder aus dem Körper gespült werden, um den Empfängern nicht zu schaden. Die ganze Zeit war die Sorge der Mediziner, dass er doch noch vor der Organentnahme verstarb. Für sie war Christian nicht mehr der schwer verletzte 15-jährige Junge, sondern ein Organpaket, eine Ressource für andere.

Die Frage der Organspende

Irgendwann erklärte uns ein Arzt, dass Christian jetzt tot sei und sauber, gemeint war frei von Medikamenten. Wir würden gleich um eine Organspende gebeten, so sagte er uns schon einmal vorab, damit wir anfangen könnten, nachzudenken. Das war alles. Für mich aber war die Welt stehengeblieben. Die Vergangenheit war vorbei, die Gegenwart, der Augenblick unerträglich, eine Zukunft gab es nicht mehr.

In einem kleinen dunklen Zimmer, nur erhellt vom Schein der Straßenlaternen und vom Licht des Flures warteten wir, zu keiner Bewegung fähig, gefroren in unserem Entsetzen. Plötzlich der Oberarzt! „Christian war doch sicher ein sozialer Mensch, der auch an andere dachte…“ Tat er das? Ich wusste es in diesem Augenblick nicht mehr. „Es gibt andere Kinder, die sterben müssen, wenn sie nicht rechtzeitig ein Organ bekommen!“ Ich war wie versteinert, konnte nur denken: „Es ist vorbei.“ Der Arzt drängte, da säßen andere Mütter genauso verzweifelt wie wir an den Betten ihrer Kinder, aber wir könnten helfen. Ich wollte überhaupt keinen Tod, weder den meines Kindes, noch den von anderen Kindern. Ich war nicht fähig zu antworten. Mein Mann gab schließlich den Ausschlag: Wenn man helfen könnte… „Was würden sie nehmen?“ fragten wir. „Entweder Herz oder Leber oder Nieren, eventuell Knorpelmasse“ Ich konnte nicht mehr in Zusammenhängen denken, habe nicht mehr realisiert, dass Organe nur in einer Operation entnommen werden können.

Wir mussten uns von Christian verabschieden, die Geräte, an die er angeschlossen war, liefen weiter, er war immer noch warm, er wurde weiter behandelt und beatmet. Ich konnte seinen Tod im ursprünglichsten Sinne des Wortes nicht „begreifen“, aber ich habe den Medizinern geglaubt und vertraut.

Mein Kind sah aus wie eine ausgenommen Gans

Fünf Tage später wurde Christian nach Wolfsburg überführt. Ich wollte ihn noch einmal sehen, noch einmal spüren, anfassen, die Endgültigkeit um einen Bruchteil hinausschieben. Das Bestattungsinstitut riet ab, er hätte sich zu sehr verändert. Ich ließ mich nicht abhalten.

Ja, da lag Christian, leichenblass, kalt wie Stein, unbeweglich. Obwohl ich nie vorher einen Toten gesehen hatte, gab es keinen Zweifel, jetzt war er wirklich tot. Ein Schnitt zog sich von seiner Kinnspitze bis tief in den Ausschnitt seines Hemdes, die Augen fehlten. Mein Kind sah aus wie eine ausgenommene Gans.

Wozu hatten wir ja gesagt? Ich musste erst die Akten anfordern, um zu erfahren, dass man ihm Herz, Leber, Nieren und die Augen entnommen hatte, man hatte ihm sogar die Beckenkammknochen aus dem Körper gesägt und verkauft. Unser Einverständnis zu einer Organentnahme war ungefragt zu einer Multiorganentnahme ausgeweitet worden. Der letzte Blick auf mein Kind hat sich in meine Seele eingebrannt, er verfolgt mich bis nachts in meine Träume.

Drei unterschiedliche Todeszeiten

In Christians Akten stehen drei unterschiedliche Todeszeiten. Um 17 Uhr, als man den Hirntod diagnostizierte, den man uns als seinen Tod mitteilte. Der zweite Todeszeitpunkt wurde nach Beendigung der Organentnahme dokumentiert, der dritte datiert einen Tag später. Wie oft stirbt der Mensch, wie viele Tode gibt es? Ich dachte, man kann nur einmal sterben.

Zum ersten Mal hörte ich den Begriff Hirntod. Man nennt ihn auch „Tod der Person“. Das soll heißen, dass das Persönliche, das Individuelle, das Steuerbare eines Menschen nicht mehr funktioniert. Im Zustand des Hirntodes ist das Sterben eines Menschen noch nicht vollendet. Sterben ist ein Prozess, kein punktförmiges Ereignis. Es ist lediglich eine Definition der Mediziner, diesen Zeitpunkt schon als „Tod“ zu bezeichnen. Nur so können sie straffrei bei voller Beatmung Organe entnehmen.

Gerechtfertigtes Töten

Alles, was ich beim Abschiednehmen an meinem Kind beobachtet habe, machte keinen Sinn, solange ich davon ausging, dass Christian bereits tot war. Erst viel später, als ich mich intensiv mit dem Thema befasst hatte und anfing, ihn rückblickend in diesem Moment als Lebenden – als Sterbenden – zu betrachten, passten die Puzzleteile zusammen. Juristisch ist das nicht der richtige Begriff, das ist mir klar: Aber für mich war das Mord, was da passiert ist. Die internationale Wissenschaft spricht heute von „justified killing“ – gerechtfertigtes Töten, gerechtfertigt deshalb, weil das Leben der Organempfänger als höherwertig angesehen wird.

Mancher mag vielleicht denken, der wäre doch sowieso gestorben, warum nicht noch etwas Sinnvolles mit ihm anfangen? Darum geht es mir gar nicht. Mir geht es darum, deutlich zu machen, dass Sterbende keine Organpakete sind, sondern Menschen, die noch ein Stück Leben vor sich haben, das sie zu Ende bringen müssen. Ich habe mein Kind aus Unwissenheit nicht geschützt, es konnte nicht sicher in den Tod hinübergleiten. Ich habe es losgelassen. Und das belastet mich bis heute.

Dieser Beitrag entstammt in Auszügen einem Vortragstext von Renate Greinert, nachzulesen auf der Seite www.transplantation-information.de.

 

 

Zur Person: Renate Greinert

Nachdem Renate Greinerts Sohn Christian im Alter von 15 Jahren schwer verunglückt war, stimmten sie und ihr Mann einer Organentnahme zu – eine Entscheidung, die beide bis heute zutiefst bereuen. Nach dem Tod ihres Sohnes machte Renate Greinert ihre traumatischen Erfahrungen öffentlich und forderte eine umfassende Aufklärung über die Schattenseiten des Themas. Sie hält Vorträge, gibt Interviews und tritt in Talkshows als Organspendegegnerin in Erscheinung.

Als erste Vorsitzende des Vereins Kritische Aufklärung über Organtransplantation (KAO) berät und begleitet Renate Greinert bis heute Hinterbliebene von Organspendern. Sie ist überzeugt, dass sich an der grundlegenden Problematik der mangelnden Aufklärung und des unsensiblen Umgangs der Ärzte mit den Angehörigen bis heute nicht viel geändert hat.

Gefragt, ob Organtransplantation durch ihre persönlichen Erfahrungen so etwas wie ihr Lebensthema geworden sei, antwortet die 75-Jährige: „Es hat meinem Leben eine Richtung gegeben, die ich nie gewollt habe – aber ich kann nicht mehr so tun, als ob ich davon nicht weiß.“

Renate Greinert ist pensionierte Lehrerin und lebt mit ihrem Mann in Wolfsburg. Das Paar hat neben Christian noch fünf weitere Kinder und inzwischen sieben Enkel.

 

 

Die Initiative KAO

Die Initiative Kritische Aufklärung über Organtransplantationen, KAO, ist ein Zusammenschluss von rund 150 Eltern, die ihre verunglückten Kinder zur Organspende freigegeben haben. Auf ihrer Internetseite veröffentlichen sie ihre Erfahrungsberichte und informieren über die „verschwiegene Seite“ des Themas.

Die überwiegend stark polemisch verfassten Texte richten sich nicht explizit gegen Organentnahmen insgesamt, fordern aber mehr Aufklärung und klarere gesetzliche Bestimmungen. Die aktuell politisch diskutierte Widerspruchslösung lehnt KAO ab, da damit die offene Diskussion über das Thema beendet würde. Auf der Seite kann man ein Dokument herunterladen, um der Organentnahme zu widersprechen und sich einer Petition gegen die von Gesundheitsminister Jens Spahn vorgeschlagene Widerspruchslösung anschließen.

 

„Neles Organe zu spenden, war die richtige Entscheidung“

 

Zwischen Lebensbeginn und Lebensende lag für die Mutter von Nele im Jahr 2001 nur eine Krankenhausetage: Kurz nach der Geburt ihres zweiten Kindes starb Nele an einem Schlaganfall. Ein Teil ihrer Organe wurde auf ihren eigenen Wunsch hin zur Transplantation freigegeben. Für ihre Eltern eine Selbstverständlichkeit.

Eine Woche nach der Geburt meiner zweiten Enkeltochter Anja hat meine Tochter Nele (Name von der Redaktion geändert) einen Schlaganfall erlitten. Sie war nach der Entbindung noch im Krankenhaus, eigentlich sollte sie bald entlassen werden. Es passierte an einem Dienstagmorgen im Januar. Am Sonntag hatten mein Mann und ich Nele und das Baby noch im Krankenhaus besucht. Am Dienstagmorgen wollte ich meine Tochter dann anrufen, wir haben jeden Tag etwa um die gleiche Zeit telefoniert. Aber dann sagte mir ihre Bettnachbarin, dass Nele einen Schlaganfall hatte und nicht mehr im Zimmer liegt. Wir haben sofort Neles Mann angerufen, der sagte, es sei nicht so schlimm, und dass wir auf keinen Fall kommen sollten, weil noch Untersuchungen stattfänden. Aber wir hatten keine Ruhe und sind noch vor dem Mittag doch ins Krankenhaus gefahren. Als wir ankamen, war Nele schon nicht mehr ansprechbar. Die Ärzte sagten uns, dass keine Hoffnung mehr bestünde und leiteten dann das Gespräch schnell in Richtung Organspende über.

Was das bedeutet, war für uns von Anfang an völlig klar. Nele hat selbst in einem medizinischen Beruf gearbeitet, hatte einen Organspendeausweis und schon immer die Bereitschaft, überall zu helfen. Und wir hatten auch darüber gesprochen in der Familie, was wäre wenn … ? Mein Mann und ich haben auch Organspender-Ausweise. Für uns ist das eine Selbstverständlichkeit.

Eine Gefühlsachterbahn

Die folgenden Tage verbrachten wir gemeinsam mit Freunden bei Nele im Krankenhaus und begleiteten sie. Diese Tage waren fürchterlich, auch wenn wir am Bett unserer Tochter mit allen nicht nur geweint, sondern auch erzählt und auch gelacht – zumindest gelächelt – haben.

Zwischen durch haben wir Anja, unser erst eine Woche altes Enkelkind, mit dem Fläschchen gefüttert und gewickelt. Danach gingen wir wieder eine Etage runter zu Nele.

Das war eine Gefühlsachterbahn, wie man sie sich kaum vorstellen kann. Ina, die damals 7 Jahre alte Enkeltochter war ja auch noch da. Es war so schrecklich für alle.

Die Ärzte und das Personal im Krankenhaus waren wahnsinnig aufgeschlossen, wir wurden betreut und haben uns sehr gut aufgehoben gefühlt. Bis zum Tag der Organentnahme war es eine schwere Zeit und trotz allem sind wir dankbar, dass wir bis diesem Moment Abschied nehmen, bei Nele sein und sie begleiten konnten.

Durch die Organspende hat Nele anderen geholfen

Eine 60 Jahre alte Frau hat eine von Neles Nieren erhalten, die zweite Niere bekam ein damals 36 Jahre alter Mann. Das haben wir später von der Deutschen Stiftung Organtransplantation erfahren. Anonym natürlich, wir wissen  nicht, wer die Empfänger sind. Die Leber ging an einen 50 Jahre alten Mann. Nieren und die Leber haben sehr gut funktioniert. Herz und Lunge wurden zusammen entnommen, diese Organe hat ein Mann erhalten, der aber verstorben ist. Durch diese Organspende hat Nele anderen Menschen geholfen und sie von schwerer Erkrankung befreit. Keiner der Empfänger hat sich bei uns gemeldet, obwohl es die Möglichkeit gegeben hätte, uns über die DSO anonym zu kontaktieren. Wir haben das aber auch nicht erwartet. Wir hatten ganz andere Dinge im Kopf zu der Zeit.

Richtig trauern konnten wir nicht, die Verantwortung für unsere Enkelkinder war viel zu groß. Erst Jahre später habe ich an einem Trauerseminar teilgenommen, was mir sehr geholfen hat.

Unser Sohn, der mit 42 Jahren auch bereits einen Schlaganfall hatte –  er hat ihn gut überstanden –  kann heute noch nicht über den Tod seiner Schwester sprechen.

Mein Mann und ich treffen uns einmal im Jahr mit einer Angehörigen-Gruppe von Organspendern. Das hat uns sehr geholfen und hilft uns immer noch. Wir lachen zusammen, wir singen viel, spielen Spiele, gehen wandern. Aber es gibt auch Momente, wo der eine oder der andere schlappmacht und Hilfe braucht. Dafür ist die Gruppe ja da.

Wichtig, über Gefühle reden zu können

In unserer Ehe hatten wir schwierige Zeiten, in denen wir nicht über Neles Tod sprechen konnten. Bis wir dann einmal zusammen in den Urlaub gefahren sind. Wir saßen abends auf dem Balkon, haben in den Sternenhimmel geguckt und einen ganz hellen Stern am Himmel leuchten sehen. Das war ein Gruß von unserer Tochter Nele! So haben wir es beide empfunden. Seit dieser Zeit reden wir wieder.

Bis heute schaue ich jeden Abend vor dem Zubettgehen in den Himmel und sehe ganz oft diesen einen Stern am Himmel: Nele.

Was uns in dieser schweren Zeit auch sehr geholfen hat, waren viele Gespräche mit Freunden. Es ist so wichtig, dass man immer wieder über seine Erlebnisse und seine Gefühle reden kann.  Viele Ehen zerbrechen in so einer Situation. Mein Mann und ich sind inzwischen seit 58 Jahren verheiratet. Und sehr dankbar dafür.

Mit dem Thema Organspende kommen viele Familien nicht klar. Ich kenne einige, die sich darüber zerstritten haben, weil ein Teil der Familie der Organspende zustimmen wollte, der andere Teil aber nicht. Von einem Ehepaar, mit dem wir befreundet sind, möchte die Frau einen Organspende-Ausweis ausfüllen, der Mann ist dagegen, dass Organe gespendet und zur Verfügung gestellt werden. Das ist wirklich schwierig.

Einig über Organspende-Ausweis

In dem Punkt waren wir und sind wir uns immer absolut einig und sind auch im Nachhinein sicher, die richtige Entscheidung getroffen zu haben. Neles ältere Tochter Ina hat inzwischen auch einen Organspende-Ausweis. Sie ist jetzt 25 Jahre alt, ihre Schwester Anja wird bald 18.

Es ist schon lange her und trotz alles immer noch sehr präsent –  es wird immer so sein.

Ich finde es ganz schade, dass so wenige Menschen einen Organspende-Ausweis besitzen. Ich würde es sehr begrüßen, wenn es so geregelt wäre, dass man von vornherein Organspender ist, aber die Möglichkeit hat, nein zu sagen.

In der Zwischenzeit habe ich einige Menschen kennengelernt, die ein Spenderorgan erhalten haben und weiß, wie wichtig das für sie ist. Die Organ-Spende verlängert ihr Leben .

 

Nele war 34 Jahre alt, als sie 2001 kurz nach der Geburt ihrer zweiten Tochter im Städtischen Krankenhaus Hildesheim (heute Helios Klinikum) an einem Schlaganfall starb. Sie lebte mit ihrer Familie im Landkreis Hildesheim. Nach ihrem Tod gab es in der Familie mehrere weitere tragische Schicksalsfälle. Um insbesondere Neles Kinder zu schützen, bat ihre Mutter darum, Namen und Details in der Geschichte zu verfremden.

Menschen kann maximal mit den Organen eines verstorbenen Spenders geholfen werden. Bei einem Eingriff werden zwischen drei und sechs Organe entnommen. Dabei kann die Leber auf mehrere Empfänger aufgeteilt werden.

Organe von verstorbenen Spendern wurden im Jahr 2017 transplantiert

Der Wartende: Hoffen auf mehr Lebensqualität

 

Foto: Chris Gossmann

Mit dem Thema Organspende hatte er sich nie wirklich auseinander-gesetzt. Bis es ihn selbst betraf: Klaus-Dieter Baumgardt verlor durch eine Krebserkrankung beide Nieren. Und erlebt nun, was es heißt, wenn nicht genug Organe zur Verfügung stehen.

Mehr Lebensqualität. Das ist das, was ich mit der Hoffnung auf eine Organtransplantation verbinde. Seit drei Jahren stehe ich auf der Warteliste. Bei einem Routine-Check beim Hausarzt wurden bei mir damals auffällige Blutwerte festgestellt. Die Diagnose: Bösartige Tumore in beiden Nieren. Das kam für mich völlig aus heiterem Himmel.
Ich war vorher nie ernsthaft krank und hatte auch zu dem Zeitpunkt keine Beschwerden. Meine Frau und ich hatten gerade einen Urlaub gebucht, den mussten wir dann abblasen. Lieber nicht zu lange warten mit der OP, sagte der Arzt. Ich habe noch Glück gehabt. Die Tumore hatten sich komplett eingekapselt und nicht gestreut. Aber wenn sie doch noch aufgegangen wären, dann würden Sie und ich hier heute wohl nicht zusammen sitzen.

Noch Glück gehabt

Am 1. Juli 2015 wurde ich das erste Mal operiert. 75 Prozent meiner linken Niere wurden dabei entfernt. Drei Monate später dann die zweite OP: Meine rechte Niere musste komplett rausgenommen werden. Dadurch, dass ein kleiner Teil der linken Niere erhalten bleiben konnte, kann ich noch Wasser lassen. Auch da habe ich noch Glück gehabt, im Vergleich zu manch anderem, dem ich bei der Dialyse begegne.

Die erste Dialyse hatte ich gleich am Tag nach der zweiten Operation. Bis dahin hatte meine rechte Niere, trotz des Tumors, ja noch gearbeitet. Anfangs musste ich noch jeden Tag angeschlossen werden, bis der Körper sich darauf eingestellt hatte. Inzwischen fahre ich alle drei Tage für jeweils vier Stunden ins Vinzentinum. Andere müssen bis zu sechseinhalb Stunden angeschlossen bleiben, ich bin froh, dass das bei mir anders ist.

Diese Zeit, zwölf Stunden pro Woche, die gibt einem keiner zurück. Das ist private Zeit, die ich nicht mit der Familie oder Freunden verbringen kann, die ich bei schönem Wetter nicht draußen bin, und an unserem Häuschen rumrenovieren kann, sondern in einem Mehrbettzimmer mit sechs anderen Patienten verbringe. Ich lese dann oder sehe fern und ich habe mir ein kleines Laptop gekauft, das ich nur mit der rechten Hand bedienen kann, denn am linken Arm sind ja die Schläuche angeschlossen.

Ich vertrage die Dialyse gut, das ist mein Vorteil. Ich kann selbst mit dem Auto hinfahren und wieder zurück. Abends schlafe ich ein bisschen früher ein als sonst, aber ich bin nicht völlig erschöpft wie andere. Ich kann auch weiterhin in Vollzeit arbeiten, da bin ich sehr froh drüber. Zur Dialyse fahre ich immer am späten Nachmittag. Wenn ich dann abends nach Hause komme, dann ist es ohnehin bald Zeit, ins Bett zu gehen.

Keine Niere von den Söhnen

Meine Frau ist Krankenschwester, für sie war eine Organspende schon kurz nach der Diagnose ein Thema. Da war ich gedanklich noch gar nicht so weit. Bei einer Nierentransplantation ist ja in manchen Fällen auch eine Lebendspende möglich, meine Frau hat sich dann testen lassen, ob sie dafür in Frage kommt. Aber unsere Blutwerte passten nicht zusammen, die Gefahr einer Abstoßung wäre zu groß. Meine Gefühle dazu sind sehr widersprüchlich. Klar hätte ich mich gefreut, wenn es geklappt hätte. Aber ich bin andererseits auch sehr froh, dass es nun nicht so gekommen ist. Ich hätte unter keinen Umständen gewollt, dass meine Frau irgendein Risiko eingeht. Das ist schon alles in Ordnung so.

Dass meine Söhne sich testen lassen, habe ich gar nicht erst zugelassen. Die sind jetzt 20 und 23, wer weiß, wofür die ihre Nieren noch brauchen. Ich habe ja an mir selbst gesehen, wie schnell das plötzlich wichtig werden kann. Ich muss aber auch sagen, dass es mir momentan relativ gut geht. Wenn sich mein Zustand irgendwann deutlich verschlechtert, würde ich vielleicht darüber nachdenken, meine Söhne doch zu fragen.

Dialyse, wenn andere Freizeit haben

An die Dialyse gewöhnen kann man sich nie. Man muss versuchen, damit klarzukommen. Ich habe meinen ganzen Alltag umstrukturiert, meine Frau sehe ich an den drei Dialyse-Tagen nur ganz früh morgens und dann erst wieder abends gegen halb neun. Wenn andere Freizeit haben, muss ich zur Dialyse. Es war für mich wichtig, mit Freunden und Familie offen über meine Erkrankung zu sprechen, damit alle das wissen und sich darauf einstellen können. Ansonsten versuchen wir, unser Leben so normal wie möglich weiterzuleben. Meine Frau und ich waren sogar schon wieder im Urlaub. Letztes Jahr an der Ostsee, dieses Jahr auf Gran Canaria. Man kann dort eine Ferien-Dialyse buchen über das Internet, das ist richtig toll.

Ich mache auch Sport, vor allem im Winter gehe ich gern schwimmen. Anderes aber geht nicht mehr. Tuba spielen und gleichzeitig marschieren zum Beispiel. Ich bin im Feuerwehrmusikzug Sehlem aktiv. Die Umzüge kann ich jetzt nicht mehr mitmachen – wenn ich die Tuba tragen muss, schwillt mein linker Arm an und tut weh. Ich nehme an, das liegt an dem Shunt, dem Zugang für die Dialyseschläuche. Das ist natürlich nur eine kleine Einschränkung, aber diese kleinen Einschränkungen summieren sich halt. Ich versuche trotzdem, die Dinge positiv zu sehen. Zaudern hilft ja auch nicht weiter. Tuba spielen im Sitzen, das geht noch. Dann spiele ich jetzt eben nur noch so.

Vorher selber nie mit Organspende beschäftigt

Mit dem Thema Organspende habe ich mich nie befasst, bevor das für mich selbst relevant wurde. Selbst als die Krankenkassen damals Spenderausweise rausgeschickt haben, hab ich meinen nicht ausgefüllt. Ich glaube, das geht einfach vielen so: Grundsätzlich stehen sie Organspenden positiv gegenüber, aber selbst aktiv werden, sich informieren, einen Ausweis ausfüllen, das machen dann doch die wenigsten. Das nehme ich auch keinem übel. Aber die Idee von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn, das umzudrehen und jeden erstmal zum potenziellen Spender zu erklären, hätte ich sehr gut gefunden. Das hätte manchen vielleicht eher dazu gebracht, darüber nachzudenken. Jeder, der das nicht will, sollte ja die Möglichkeit bekommen, zu widersprechen. Ich selbst komme als Organspender nicht mehr in Frage, haben mir die Ärzte gesagt.

Seit drei Jahren auf der Warteliste

Gelistet für eine Organtransplantation wurde ich erst im Oktober 2017, denn man muss zwei tumorfreie Jahre nachweisen, bevor man aufgenommen wird. Die Wartezeit zählt dann trotzdem rückwirkend ab dem Moment der Operation. Für mich heißt das, ich stehe jetzt seit drei Jahren auf der Warteliste. Statistisch gesehen etwa Halbzeit. In der Praxis wartet man aber auch mal deutlich länger.

Der Wunsch vom „normalen Leben“

Ich bin froh, dass es überhaupt die Möglichkeit der Dialyse gibt und die Methode in den vergangenen Jahrzehnten so gut weiterentwickelt wurde. Mir geht es ja im Prinzip nicht wirklich schlecht. Aber klar ist: Alles, was ich heute erzähle, ist eine Momentaufnahme. Ich weiß nicht, wie es in ein paar Monaten oder Jahren aussieht. Ich erlebe bei der Dialyse auch viele Menschen, die das weniger gut vertragen, die ständig müde sind, nicht mehr arbeiten können, nicht mehr Auto fahren. Dann ist wirklich kein normaler Alltag mehr möglich.

Der Ausblick auf eine Nierentransplantation ist für mich auch mit gewissen Ängsten verbunden. Die Operation, die Nebenwirkungen der Medikamente … das ist alles nicht ohne. Und: Ein neues Organ heißt auch nicht, dass ich danach nie wieder zur Dialyse muss. Bestenfalls bekomme ich dadurch einen Aufschub von ein paar Jahren, in denen ich wieder ein normales Leben führen kann. Aber genau das ist es, was ich mir im Moment am meisten wünsche: ein normales Leben.

Klaus-Dieter Baumgardt, 52, arbeitet als Vertriebsmitarbeiter in der Großkundenbetreuung der Deutschen Post in Hannover. Mit seiner Frau und seinen beiden erwachsenen Söhnen lebt er in Sehlem. Nach einer Tumorerkrankung mussten ihm im Jahr 2015 beide Nieren bis auf einen kleinen Teil der linken Niere entfernt werden, seitdem ist Baumgardt Dialysepatient. Eine Lebendspende seiner Frau kam aus medizinischen Gründen nicht infrage. Seit drei Jahren steht Baumgardt deshalb auf der Warteliste für eine Transplantation.

Dialysepatienten warten in Deutschland auf eine Nierentransplantation. Ihre Zahl ist fast viermal so hoch wie die der pro Jahr übertragenen Organe.

Patienten wurde im Jahr 2017 eine neue Spenderniere implantiert.

Jahre beträgt die durchschnittliche Wartezeit auf eine Spenderniere. Die Wartezeit beginnt mit dem ersten Tag der Dialyse. Sie wird in Tagen berechnet und über ein Punktesystem mit anderen Wartenden verglichen. Dabei gibt es zum Beispiel Zusatzpunkte für räumliche Nähe, da das eine besonders gute Übertragungsqualität verspricht.

Tot bei lebendigem Leib? Organspende in der Kritik

 

 

Foto: Chris Gossmann

Mehr Organspender braucht das Land – das ist der vorherrschende Tenor in der Berichterstattung zu diesem Thema. Doch es gibt auch Menschen, die sich solchen Aufrufen ganz vehement entgegen stellen. Einer von ihnen ist der Psychologe und gelernte Krankenpfleger Roberto Rotondo.

Ich bin gelernter Krankenpfleger. Ich habe selbst hirntote Menschen gepflegt und für die Organentnahme vorbereitet. Am Anfang habe ich das nicht groß hinterfragt. In meiner Ausbildung war Organtransplantation nur kurz ein Thema gewesen, aber ich war jung, das war weit weg, ich habe mich damit nicht intensiv befasst.

Die ersten Zweifel kamen mir, als ich für meine Diplomarbeit im Psychologiestudium anfing, Pflegekräfte im OP nach psychischen Belastungen bei der Organentnahme zu fragen. Erst da ist mir klar geworden, dass die Definition von „hirntot“ gar nicht so eindeutig ist, wie das in der Öffentlichkeit dargestellt wird. Da wird immer von Verstorbenen gesprochen, von Toten, von Leichen – aber haben Sie mal einen Hirntoten gesehen? In meinen Vorträgen habe ich später ein Lehr-Video für medizinisches Personal gezeigt, darin sind echte hirntote Menschen zu sehen. Da setzt ein Arzt Schmerzreize – und der Mensch, der ja „tot“ sein soll, zieht das Bein weg. Ich meine nicht einfach nur ein kurzes Zucken, der zieht das Bein richtig an sich ran.

Bin dafür ausgebuht worden

Das sind natürlich Bilder, die wollen Eurotransplant oder die Deutsche Stiftung Organtransplantation nicht in der Öffentlichkeit haben. Das sind Lobby-Organisationen. Die wollen keine potenziellen Spender abschrecken. Die zeigen lieber Bilder von kleinen Kindern, die dringend auf eine Organspende angewiesen sind. Das erregt Mitleid. Auch bei mir. Ich habe einen Sohn, der ist jetzt 27. Als ich angefangen habe, mich intensiv mit Organspenden zu befassen, war er ein kleines Kind. Natürlich macht man sich da Gedanken auch über den Fall, dass man selbst mal in der Empfängerrolle landen könnte.

Ich habe als Student einen Vortrag vor Transplantierten über psychische Belastungen des Pflegepersonals bei Organentnahmen gehalten und bin dafür ausgebuht worden. Ich habe in Talkshows gesessen, zusammen mit Transplantierten und mit schwerkranken Menschen, die auf ein Organ warten. Was glauben Sie, wie ich da angefeindet wurde! Meine kritische Haltung hat mich am Ende sogar den Job in der Uniklinik Hamburg gekostet. Dabei hatte ich gar kein persönliches Motiv, mich mit dem Thema zu beschäftigen. Niemanden im Bekanntenkreis, der schlechte Erfahrungen gemacht hätte. Es hat mich interessiert, warum manche Pflegekräfte in dem Bereich arbeiten können und andere die Mitarbeit bei Organentnahmen verweigern. Erst später habe ich Kontakt zu Hinterbliebenen bekommen, die heute sagen, es war ein Fehler, sich für die Freigabe der Organe ihrer Kinder zu entscheiden.

Menschliches Ersatzteillager

Angehörige, die einer Organentnahme zugestimmt haben, haben keine Möglichkeit mehr, den Menschen beim Sterben zu begleiten, zum Beispiel seine Hand zu halten. Sie erleben zum Teil mit, wie in der Wahrnehmung der Ärzte aus einem Patienten ein menschliches Ersatzteillager wird, was sich auch über einen oft sehr unsensiblen Sprachgebrauch ausdrückt. Dazu kommt: Wenn keine Einschränkungen gemacht werden, welche Organe entnommen werden dürfen, nehmen die Ärzte, was sie kriegen können. Luftröhre, Knochen, Augenhornhaut, Weichteile. Die Angehörigen sind in der akuten Situation oft völlig überfordert. Viele berichten im Nachhinein über traumatische Erfahrungen.

Übrigens müssen für die Hirntod-Diagnostik in Deutschland die Hirnströme selbst gar nicht in allen Fällen gemessen werden. Das war auch so eine Erkenntnis, die ich erst gar nicht glauben wollte. Für mich stand immer außer Frage, dass bei der abschließenden Untersuchung ein EEG gemacht wird. Ist aber nicht verpflichtend. Das sind alles Dinge, die erfährt offiziell keiner.

Wissen, was man unterschreibt

Ich finde, es gehört zu einer umfassenden Aufklärung dazu, auch über die weniger schönen Aspekte zu informieren. Wenn sich dann jemand trotzdem entscheidet, im Organspendeausweis „ja“ anzukreuzen, soll er das tun. Aber er soll wenigstens wissen, was er da unterschreibt. Hirntote Menschen sind nicht tot in dem Sinn, wie die meisten sich das vorstellen. Auch ohne Hirnfunktion schlägt das Herz weiter und pumpt Blut durch die Adern. Hirntote werden beatmet, mit Nährstoffen versorgt und bekommen noch während der Organentnahme Schmerzmittel und andere Medikamente verabreicht. Der Körper wird so lange intensivmedizinisch am Leben gehalten, bis die Explantation beginnt. Und dann öffnet ein Pfleger, auf Anweisung des Arztes, ganz gezielt eine Klemme, damit eine Infusion in die Adern fließt und der Herzschlag aussetzt.  Ich habe mit Pflegern gesprochen, die erleben das als bewussten Beitrag zur Tötung eines Menschen. Für sie ist das eine enorme psychische Belastung.

Als 1997 das Transplantationsgesetz im Bundestag verabschiedet wurde, ging es nur scheinbar um eine biologische Frage. Debattiert und entschieden wurde in Wahrheit vielmehr eine Denkweise. Das Ergebnis war eine willkürliche Festlegung des Todeszeitpunkts: Tot ist man, wenn keine Hirnfunktion mehr festgestellt wird. Unabhängig davon, dass der restliche Körper noch Lebenszeichen sendet. Ein Jahr später, mit anderen Mehrheitsverhältnissen im Bundestag, wäre vielleicht anders abgestimmt worden. In den Gesetzentwürfen von SPD und Grünen wurden Hirntote als lebende Menschen eingestuft.

Argumente stets gleich

Wenn ich die politische Debatte verfolge, stelle ich fest, dass entscheidende Dinge nicht hinterfragt werden. Der aktuell verworfene Vorschlag von Gesundheitsminister Jens Spahn, jeden zum potenziellen Organspender zu machen, der nicht ausdrücklich widerspricht, sollte ja dazu führen, dass es insgesamt mehr Spender gibt. Aber es gibt generell nur eine begrenzte Anzahl von Fällen, in denen eine Organentnahme medizinisch überhaupt möglich ist. Da reden wir über rund 5000 potenzielle Spender pro Jahr in Deutschland. Diese Zahl ist seit Jahren konstant und wird auch in Zukunft nicht steigen – sondern eher sinken, je weiter die medizinische Entwicklung voranschreitet. Das würde also immer noch nicht reichen, um alle Menschen auf den Wartelisten mit Organen zu versorgen. Ich selbst trage schon jetzt einen Ausweis bei mir, in dem ich der Entnahme widerspreche.

Das Thema ermüdet mich inzwischen. Die Argumente sind seit Jahren die gleichen, da kommt überhaupt nichts Neues. Für mich selbst kann ich sagen, dass sich meine Haltung zum Thema Organspende massiv verändert hat, je mehr ich mich mit dem Thema befasst habe. Aber aus der aktiven Informationsarbeit habe ich mich inzwischen weitgehend zurückgezogen. Das Thema ist einfach unfassbar negativ, die Reaktionen sind negativ, das geht auf Dauer wirklich an die Substanz. Und solange die Definition „hirntot“ nicht nochmal ganz neu auf den Prüfstand kommt, habe ich dazu auch nichts mehr zu sagen.

Zur Person: Roberto Rotondo

Roberto Rotondo, 56, ist Diplom-Psychologe und im Erstberuf Krankenpfleger. Er war bis Mitte der 1990er Jahre im intensivmedizinischen Bereich des Allgemein-Krankenhauses Altona (heute Asklepios Klinik) tätig und hat dort hirntote Menschen gepflegt und auf die Organentnahme vorbereitet.

Als er für eine wissenschaftliche Arbeit begann, Erfahrungsberichte aus dem OP zum Thema Organspende zu sammeln, kamen ihm erste Zweifel an der öffentlichen Darstellung des Themas. Rotondo forschte weiter und wurde 1995 und 1996 als Sachverständiger vor dem Gesundheitsausschuss zu Anhörungen zum Transplantationsgesetz geladen.
Später trat er in Talkshows auf und hielt Vorträge mit Titeln wie „Wie tot ist hirntot?“, für die er zum Teil heftig kritisiert wurde.

Seit 2015 arbeitet Rotondo als leitender Diplom-Psychologe in einem Altenheim. Vorher war er freiberuflich als Supervisor und Berater sowie in der beruflichen Weiterbildung im Gesundheitswesen tätig.

Nebenbei betreibt er im Internet die „Informationsstelle Transplantation und Organspende“ und berät auf Nachfrage Angehörige von Organspendern und -empfängern. Aus der aktiven Recherche und Informationsarbeit hat er sich inzwischen weitgehend zurückgezogen.

Der Überbringer: Das Herz in der Styrorporkiste

 

 

 

Foto: Chris Gossmann

Herzspezialist Tobias Goecke entnimmt verstorbenen Patienten Organe, und bringt diese dorthin, wo sie anderen Menschen das Leben retten können. Dass das kein Job wie jeder andere ist, ist ihm dabei ständig bewusst.

Die Anrufe kommen meistens nachts. Oft hat Tobias Goecke, Assistenzarzt in der Herzchirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover, schon einen langen Arbeitstag hinter sich, wenn er nochmal los muss. Der Anlass ist immer ein trauriger: Ein Mensch ist gestorben. An einem Schlaganfall oder nach einem Unfall, für Goecke ist das in diesem Moment nicht wichtig. Wenn er sich anzieht, mitten in der Nacht, um an die MHH zu fahren, geht er im Kopf schon die Dinge durch, die er dort gleich greifen wird: die Tasche mit der speziellen Ausrüstung, das Bronchoskop oder den Defibrillator, die Transport-Box mit dem Kühlmaterial, in einigen Fällen auch das Organ-Care-System, eine mit modernster Technik vollgestopfte Plastikkiste, in der Organe nicht nur einfach transportiert, sondern quasi am Leben gehalten werden können.

Fürs Erste muss Goecke nur wissen: Auto oder Flugzeug? An der MHH trifft er auf einen Kollegen, zu zweit, manchmal auch zu dritt bilden sie das Entnahme-Team, das sich nun im Rettungswagen mit Blaulicht auf den Weg macht. Ist der Organspender in einer nahegelegenen Klinik gestorben, in Hildesheim zum Beispiel, geht es direkt auf die Autobahn. Ist die Klinik weiter weg, in Süddeutschland vielleicht, in den Niederlanden oder in Tschechien, bringt der Rettungswagen das Team zum Flughafen, wo es in eine Propellermaschine oder einen kleinen Jet steigt. Selten nur in den Hubschrauber, denn der hat nicht genug Reichweite und ist auch für Nachtflüge nicht ausgelegt.

Herz entnehmen – das muss schnell gehen

Was wir vorfinden, wenn wir ankommen, wissen wir nie. Im Idealfall ist es so, dass die Ärzte vor Ort den Patienten schon präpariert haben. Das heißt, den Brustkorb geöffnet, die Organe freigelegt. Dann brauchen wir nur noch an den Tisch zu treten und unsere Arbeit zu machen. Wir verlassen uns nie auf den Befundbericht, den wir vorab schriftlich bekommen haben, sondern wir messen alle Werte nochmal nach, gucken uns das Organ genau an und tasten es ab, ob sich irgendwo ein Ödem gebildet hat oder ein kleiner Tumor übersehen wurde. Etwa ein Viertel der angebotenen Organe müssen wir vor Ort doch noch ablehnen. Ist alles in Ordnung, dauert es etwa eine Dreiviertelstunde, ein Herz oder eine Lunge zu entnehmen. Wenn wir beide Organe zusammen entnehmen, geht es sogar schneller.

Das Besondere an einer Herzentnahme ist, dass das Herz auch während der OP noch weiter schlägt. Erst wenn die eiskalte sogenannte Perfusionflüssigkeit in den Körper geleitet wird, fängt es an zu flimmern und hört dann auf zu schlagen. Von dem Moment an muss alles schnell gehen. Maximal drei bis vier Stunden haben wir Zeit, bis das Herz im Empfänger wieder schlagen muss. Deshalb haben wir Herz-Chirurgen auch immer den ersten Zugriff, wenn mehrere Entnahmeteams angereist sind.

Darf es nicht an mich ranlassen

An einem sonnig-warmen Herbsttag sitzt Goecke im Patientengarten der MHH und erzählt von seiner Arbeit. Er ist ein besonnener und eloquenter Redner und findet auch für komplexe medizinische Details klare Worte, ohne in den Zynismus abzugleiten, der seiner Berufsgruppe nachgesagt wird. Nur einmal gerät sein routinierter Redefluss ins Stocken: Als er nach seinen Gefühlen bei einer Organentnahme gefragt wird.

Mein Vorteil ist vielleicht, dass ich nicht viel vom Patienten sehe. Das Gesicht ist ja während des Eingriffs abgedeckt. Manchmal erzählen die Kollegen vor Ort ein bisschen was darüber, was für ein Schicksal hinter dem Tod des Menschen steht. Das berührt mich dann schon. Aber ich darf es nicht zu sehr an mich heranlassen, in dieser Situation muss ich funktionieren. Trotzdem bin ich mir der Tragweite dessen, was da passiert, sehr bewusst. Wenn wir anfangen zu arbeiten, hört ein Herz auf zu schlagen. Das will man instinktiv nicht, als Arzt schon gar nicht. Das widerstrebt dem Grundsatz vom Heilen. Spätestens in diesem Moment ist für den Menschen, der da auf dem Tisch liegt, endgültig alles vorbei. Daran denke ich in solchen Momenten. Einmal haben wir in Griechenland ein Spenderorgan entnommen. Als wir aus dem OP kamen, mit der Styropor-Box in der Hand, wo das gekühlte Herz drin war, trafen wir draußen auf dem Flur noch die ganze trauernde Familie an. Das war eine völlig unglückliche Situation. Diese Blicke, die werde ich nicht vergessen.

So oft macht Goecke sich auf den Weg

Goecke stammt aus Hildesheim. Er hat am Andreanum Abitur gemacht, beim DRK Hildesheim-Marienburg als Altenpfleger seinen Zivildienst absolviert. Nach entsprechender Berufsausbildung hat er zunächst als Alten- und Krankenpfleger gearbeitet und sich parallel zum Rettungssanitäter ausbilden lassen. Dazu gehörte auch, einem Anästhesisten im OP zu assistieren, doch stattdessen fand sich Goecke immer häufiger „auf der anderen Seite des Tuchs“ wieder. Die Arbeit der Chirurgen faszinierte ihn. Im Jahr 2005, da war er 23 Jahre alt, nahm er schließlich selbst ein Medizinstudium auf. Er promovierte später zum Thema mitwachsende Herzklappen und arbeitet heute an seinem zweiten Doktortitel, diesmal im naturwissenschaftlichen Bereich. „Mein Ziel ist immer noch, in drei bis vier Jahren meinen Facharzt für Herzchirurgie in der Tasche zu haben. Aber ich muss realistisch bleiben: Die Zahl der Facharztplätze ist begrenzt und ich bin nun mal nicht mehr der Jüngste. Ich brauche einen Plan B.“

Der 37-Jährige teilt sich seine Arbeitszeit auf zwischen klinischer Arbeit im Transplantationszentrum der MHH und seiner wissenschaftlichen Arbeit im Versuchslabor, wo er bioartifizielle – also künstlich gezüchtete – Herzklappenprothesen an Schweinen testet. Im dritten Job, wenn man so will, ist er nun seit drei Jahren als Entnahmearzt für Herzen und Lungen im Auftrag der Deutschen Stiftung Organtransplantation unterwegs. Insgesamt wird die MHH fast täglich von der Vermittlungsstelle Eurotransplant informiert, dass ein Organspender gefunden wurde, der zu einem Patienten auf der Warteliste für Herz und/oder Lunge steht. Etwa alle drei Wochen passiert das während Goeckes 24-stündigem Bereitschaftsdienst, dann macht er sich auf den Weg. Er hat sich für diese zusätzliche Aufgabe entschieden, um Erfahrung im OP zu sammeln, aber auch, weil er immer wieder miterlebt, wie viel besser es den Menschen geht, die das Spenderorgan erhalten.

Man lernt die Patienten kennen

Die MHH ist Deutschlands größtes Transplantationszentrum. Hier stellen sich Patienten aus dem gesamten norddeutschen Raum und darüber hinaus vor. Wer hier auf die Warteliste aufgenommen wird, wird auch hier operiert und kommt später immer wieder zur Nachsorge her. So lernt man als Arzt im Laufe der Zeit alle Patienten kennen. Bei manchen, die zur Nachuntersuchung kommen, weiß ich sofort: Dessen Herz habe ich geholt! Ich erinnere mich oft noch genau an die Situation bei der Entnahme, weiß sogar noch, wie das Wetter an dem Tag war.

Das macht schon was mit mir, wenn ein Patient einige Zeit nach der Transplantation voller Energie und guter Laune reinkommt, denn viele kenne ich ja schon länger und weiß, wie schlecht es ihnen vorher ging. Dieser versöhnliche Teil beim Thema Organtransplantation prägt meine Einstellung ganz erheblich mit. Wie anders muss es da zum Beispiel dem Anästhesisten gehen, dessen letzter Blick auf den hirntoten Patienten geht, der mit Beginn der Organentnahme nun wirklich endgültig keine Lebenszeichen mehr aussendet? Oder den Kollegen, die sich nach der Entnahme um den Körper des verstorbenen Spenders kümmern und die positiven Seiten der Organtransplantation nie zu Gesicht bekommen?

Das Organ-Care-System

Zwischen sechs und zehn Herzoperationen laufen an der MHH jeden Tag, schätzt Goecke, aber eine Organtransplantation ist immer etwas Besonderes. Im laufenden Jahr waren es bisher 20, es könnten mehr sein, die Wartelisten sind lang. Lungen-Transplantationen kommen häufiger vor, zeitweise waren es 140 bis 150 im Jahr, jeden dritten Tag eine. „Da hatte ich in einer einzigen 24-Stunden-Schicht manchmal drei Einsätze“, erzählt Goecke. Aber die rückläufige Spenderbereitschaft macht sich bemerkbar, inzwischen wird weit weniger transplantiert.
Dabei sind die technischen Möglichkeiten immer besser geworden. Organe können dank des seit zwei Jahren eingesetzten Organ-Care-Systems weit länger funktionsfähig gehalten und damit auch über weitere Strecken transportiert werden.

Goecke ist einer von bisher nur sechs Ärzten an der MHH, der sich in Amerika für diese spezielle Methode hat ausbilden lassen. Dabei wird das Organ – Herz oder Lunge – in eine spezielle Maschine regelrecht hineinoperiert, in der die natürliche Umgebung des menschlichen Körpers simuliert werden kann. Das Organ wird darin nicht gekühlt transportiert, sondern bei 34 Grad Celsius, also annähernd Körpertemperatur. Ein Herz, angeschlossen an eine Art Herzschrittmacher und auf dem natürlichen Weg durchblutet vom Blut des Spenders, schlägt in der Mini-Intensivstation während des Transports weiter. Kleiner Haken dabei: Die Transportmodule sind nur für den einmaligen Gebrauch geeignet und kosten pro Stück rund 30 000 Euro. „Wenn wir ein Herz aus Hildesheim abholen, kühlen wir weiter klassisch mit Eis“, sagt Goecke. „Für so eine kurze Strecke lohnt sich das System nicht.“

Bin Befürworter der Widerspruchslösung

Lange Transportwege haben aber noch einen anderen Aspekt. Ich war in diesem Jahr viermal in Österreich, um ein Herz zu holen. Und viermal habe ich eins in Deutschland geholt. Österreich hat gut acht Millionen Einwohner, Deutschland etwa 80 Millionen. Der Unterschied ist: In Österreich gilt die Widerspruchslösung. Dort ist jeder ein Organspender, der das nicht ausdrücklich ausschließt. Wir Deutschen sind Nutznießer dieses Systems. Das hinterlässt bei mir ein ungutes Gefühl. Ich bin ein großer Befürworter davon, die Widerspruchslösung auch in Deutschland einzuführen. Ich habe da schon viele Diskussionen drüber geführt, nicht zuletzt mit meinem Vater.

Der sieht meine Arbeit in der Transplantationschirurgie überaus kritisch. Aber meine Überzeugung ist: Man kann mit Organtransplantationen viele Menschen vor dem sicheren Tod retten. Ich erlebe es immer wieder, dass Menschen zu Untersuchungsterminen in der Transplantationsambulanz nicht mehr auftauchen. Und wenn ich dann nachfrage, was ist mit dem, dann höre ich: Der ist gestorben. Gerade neulich erst war so ein Fall mit einem jungen Mann aus Hildesheim. Der stand auf der Warteliste für ein Spenderorgan. Aber er hat es nicht mehr bekommen. Man hat ihn tot in seiner Wohnung gefunden.

Eine Woche lang haben wir uns dem Thema Organspende angenommen und es aus verschiedenen Perspektiven beleuchtet. Eure Fragen rund um das Thema beantwortet Professor Georg von Knobelsdorff am Montag, 12. November, ab 19 Uhr auf der Facebookseite der HAZ im Livestream. Er ist Transplantationsbeauftragter im Bernward-Krankenhaus.

 

 

 

 

 

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